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姓名
性別
出生日期
參保類別
職工醫(yī)?！?span> 居民醫(yī)?！?span>
身份證證件號(hào)碼
省社會(huì)保障卡號(hào)
單位名稱
聯(lián)系電話
轉(zhuǎn)入地區(qū)
___ __省_________市
臨床診斷
病情摘要
經(jīng)治醫(yī)生： 科室主任： 年 月 日
醫(yī)院意見
醫(yī)院簽章： 年 月 日
參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見：
經(jīng)辦人： 審批人： 年 月 日
溫馨提示：
轉(zhuǎn)外醫(yī)療費(fèi)用可以在院端直接刷省卡結(jié)算（省外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策；省內(nèi)聯(lián)
網(wǎng)結(jié)算執(zhí)行參保地目錄、參保地政策）。先由患者墊付的，就醫(yī)結(jié)束或者出院后，住院病人憑轉(zhuǎn)診手續(xù)（復(fù)印件）、出院小結(jié)復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（或住院醫(yī)囑復(fù)印件）和符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件到醫(yī)保中心經(jīng)辦部門審核，根據(jù)泰州市參保人員住院政策報(bào)銷；
轉(zhuǎn)外審批手續(xù)一年內(nèi)保持有效，超過一年轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)須重新申請辦理。轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案有效期內(nèi)患者可持省卡在就醫(yī)地所有聯(lián)網(wǎng)資質(zhì)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。
此表一式兩份，醫(yī)保中心經(jīng)辦部門、患者各一份。
祝早日康復(fù)，生活愉快！
電話：姜堰區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（城鎮(zhèn)居民）：0523-88232308
姜堰區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（農(nóng)村居民）：0523-88086018
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